Dit formulier is bedoeld om te beschrijven wat en waarom een (bijna-)incident is gebeurd, uitdrukkelijk niet wie er schuldig aan is.

Melding

Wie meldt?

Wie is mogelijk nog meer betrokken?

Deze personen zijn van de melding op de hoogte en hebben zo mogelijk bijgedragen aan het invullen van het formulier.

Welke patient is betrokken?

Wat is er gebeurd?

Beschrijf nauwkeurig de feiten en omstandigheden die volgens jou aan het incident hebben bijgedragen.

Ernstinschatting

Wat heb je vervolgens gedaan?